Mutuelle d'entreprise obligatoire : les obligations de l'employeur

Quelles entreprises doivent mettre en place une mutuelle obligatoire ?

Toutes les entreprises du secteur privé employant au moins un salarié sont concernées, quels que soient leur forme juridique et leur effectif : société, association, entreprise individuelle employeur. La couverture doit bénéficier à l'ensemble des salariés, y compris ceux en CDD, à temps partiel ou en apprentissage, sous réserve des dispenses présentées plus bas.

Le dirigeant non salarié (gérant majoritaire de SARL, entrepreneur individuel) n'est pas couvert par cette obligation pour lui-même : il relève d'un contrat individuel (voir notre guide mutuelle TNS). Le président de SAS rémunéré, assimilé salarié, peut en revanche être couvert par le contrat collectif si l'acte de mise en place l'inclut dans la catégorie bénéficiaire.

Comment l'employeur met-il en place la complémentaire santé ?

Trois actes juridiques permettent d'instaurer le régime :

• une convention ou un accord collectif (accord de branche ou d'entreprise) ;
• un référendum : projet proposé par l'employeur et ratifié à la majorité des salariés ;
• une décision unilatérale de l'employeur (DUE), remise par écrit à chaque salarié.

Si la convention collective de branche prévoit déjà un régime de complémentaire santé, l'entreprise doit au minimum en respecter les garanties et le niveau de financement. Le contrat doit présenter un caractère collectif et obligatoire : c'est la condition pour que la participation de l'employeur bénéficie du régime social et fiscal de faveur prévu par les textes. Les limites d'exonération sont revues périodiquement ; elles se vérifient sur le site de l'Urssaf.

Que doit couvrir le panier de soins minimal ?

Le contrat collectif doit au moins prendre en charge le panier de soins défini par l'article D. 911-1 du code de la sécurité sociale :

• l'intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'Assurance maladie (sauf exceptions limitées prévues par les textes) ;
• le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée ;
• les soins dentaires prothétiques et l'orthodontie, à hauteur de 125 % de la base de remboursement ;
• un forfait optique tous les deux ans (plus fréquemment pour les jeunes enfants ou en cas d'évolution de la vue), dont le montant minimal dépend de la complexité des verres : 100 €, 150 € ou 200 €.

Le contrat doit aussi être responsable : il prend en charge les équipements du 100 % Santé sans reste à charge, respecte des plafonds sur certains remboursements (optique, dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à l'OPTAM) et ne rembourse pas les participations forfaitaires et franchises médicales. Rien n'empêche l'employeur de proposer des garanties supérieures au minimum légal.

Combien l'employeur doit-il financer ?

L'employeur prend en charge au moins 50 % de la cotisation correspondant à la couverture minimale obligatoire. Le reste est prélevé sur le salaire du salarié. La convention collective ou l'accord d'entreprise peut prévoir une participation plus élevée.

La couverture des ayants droit (conjoint, enfants) n'est pas imposée par la loi, sauf si la branche ou l'acte de mise en place la prévoit. Lorsqu'elle est proposée, elle peut être facultative et financée par le salarié.

Quels salariés peuvent refuser la mutuelle d'entreprise ?

L'adhésion est obligatoire par principe. Un salarié peut toutefois demander à être dispensé dans les cas prévus par le code de la sécurité sociale, notamment :

• les salariés en CDD ou en contrat de mission d'une durée inférieure à 12 mois ;
• les salariés en CDD ou en contrat de mission d'au moins 12 mois, s'ils justifient d'une couverture individuelle ;
• les salariés à temps partiel et les apprentis dont la cotisation représenterait au moins 10 % de leur rémunération brute ;
• les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, jusqu'à la fin de leur droit ;
• les salariés déjà couverts par un contrat individuel au moment de la mise en place du régime ou de l'embauche, jusqu'à l'échéance de ce contrat ;
• les salariés déjà couverts, y compris comme ayants droit, par une autre couverture collective obligatoire (par exemple celle de leur conjoint).

La dispense est une demande écrite du salarié, accompagnée des justificatifs nécessaires ; l'employeur doit la conserver. Sans ce document, en cas de contrôle, la dispense pourrait ne pas être reconnue. Pour les contrats très courts, les textes prévoient en outre un mécanisme de « versement santé » à la place de l'adhésion, dans des conditions précises.

Que se passe-t-il quand un salarié quitte l'entreprise ?

Lorsqu'un salarié quitte l'entreprise (hors licenciement pour faute lourde) et ouvre droit à l'assurance chômage, il conserve sa complémentaire santé gratuitement : c'est la portabilité. Elle dure autant que son dernier contrat de travail, dans la limite de 12 mois, et cesse s'il reprend un emploi. L'employeur doit mentionner ce maintien dans le certificat de travail et en informer l'assureur.

Au départ à la retraite, l'ancien salarié peut conserver le contrat à titre individuel grâce à la loi Evin, en payant seul la cotisation (voir notre guide mutuelle senior).

Pour un employeur, revoir son contrat collectif tous les deux ou trois ans permet de vérifier sa conformité et son coût. Le simulateur mutuelle donne un premier ordre de grandeur, et un audit gratuit permet de passer le contrat en revue.

Quelles questions se pose-t-on le plus souvent ?